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就医指南

疾病检查表

来源:健康管理中心   发布时间:2018-06-11    点击数: 1748

乳腺疾病检查表

编号:□□□□□□□□□□      姓名:           电话:

出生日期:□□□□□□□□  年龄:□□  家庭住址:

身份证:□□□□□□□□□□□□□□□□□□

检查日期:□□□□年□□月□□日   □□□□年□□月□□日

          □□□□年□□月□□日

1基本情况

1.1文化程度:1=研究生   2=大学、大专  3=中专、中学   4=小学  5=文盲      

1.2职业: 1=工人  2=农民  3=各类专业技术人员   4=家庭妇女  5=其他    

1.3身高:           cm    体重:           kg

1.4初潮年龄:□□岁       绝经年龄:□□岁

1.5婚姻状况:1=未婚   2=已婚  3=丧偶   4=离婚    5=再婚 

1.6生育情况:1=未生育   2=有生育

1.7第一胎生于□□岁

1.8哺乳情况:1=未哺乳   2=少于6个月  3=多于6个月

2、家族史

2.1   1=母亲   2=  3=

3、既往史

3.1乳腺癌:1=   2=有(左)  3=有(右)确诊时间□□□□年□□月

3.2其他肿瘤:1=   2=有何种癌          确诊时间□□□□年□□月            

4、临床查体

4.1乳房皮肤:1=正常2=左酒窝3=左桔皮征4=左水肿5=右酒窝征6=右桔皮征7=右水肿

4.2乳头:1=正常2=左上抬3=左凹陷4=左糜烂5=右上抬6=右凹陷7=右糜烂

4.3溢液:左:1=2=单孔3=多孔4=血性5=棕褐色6=淡黄色7=清水或乳汁样

4.4溢液:右:1=2=单孔3=多孔4=血性5=棕褐色6=淡黄色7=清水或乳汁样

4.5腺体:1=正常 左:2=片状增厚 3=条索状 4=弥散结节

                右:5=片状增厚 6=条索状 7=弥散结节

4.6肿块:左:1= 2=外上  3=外下  4=内上  5=内下 6=中央

         右:1= 2=外上  3=外下  4=内上  5=内下 6=中央

4.7肿块大小:左:1=1cm    2=12cm    3=2.15cm   4=5cm

             右:1=1cm    2=12cm    3=2.15cm   4=5cm

4.8腋淋巴结:左:1=未触及  2=触及不疑  3=触及疑  

             右:1=未触及  2=触及不疑  3=触及疑

4.9锁骨上淋巴结:1=未触及  2=触及不疑  3=触及疑

7、诊断结果

7.1左乳:1=正常  2=乳腺增生  3=乳头溢液 4=良性肿瘤  5=可疑 6=

7.2右乳:1=正常  2=乳腺增生  3=乳头溢液 4=良性肿瘤  5=可疑 6=

8、处理建议

1=普通随诊 2=高危随诊 3=超声检查 4=钼钯检查 5=穿刺活检6=手术活检 7=住院手术

 

医生签字:                        检查日期:               


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